Je suis : La femme enceinte Le père ou le/la conjointe Une autre personne Par rapport à l'enfant à naître, je suis : Grand-mère Grand-père Parenté/Famille Ami(e) de la famille Autre Dernier niveau d'éducation complété : Primaire Secondaire CÉGEP Université Mon âge : 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40 et plus Ceci est ma : première grossesse deuxième grossesse troisième grossesse quatrième grossesse ou plus Ceci est mon : premier enfant deuxième enfant troisième enfant quatrième enfant ou plus Date prévue d'accouchement :